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最新“护理书写规范”,你值得拥有

来源:护士网综合    作者:Anna    点击:     日期:2019-04-15
摘要:护理文书是临床护理过程中护士工作行为记录的文字材料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录。 而护理文书的质量是医疗文件的重要组成部分,具有法律效力。因此,为了保障安
 
护理文书是临床护理过程中护士工作行为记录的文字材料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录。

		

而护理文书的质量是医疗文件的重要组成部分,具有法律效力。因此,为了保障安全,规范新护士护理书写,提高护理书写质量,我们为新护士整理了新版护理电子病历书写规范,以供大家学习参考。具体内容如下:

 

体温单

 

a.体温≥39℃以上,实施降温措施,降温后0.5---1H需要复测体温。

b.入院录入身高体重,住院期间体重一周1次。

c.血压记录:一级护理每天1次,二级护理每周2次,三级护理每周1次,如有医嘱者根据医嘱要求测量后记录。

d.大便记录:灌肠者(E分之几)保留灌肠除外,尿量、出入量按医嘱记录。

e.请假患者要体现。

 

医嘱单

 

输血、皮试患者要双签名。药物、治疗、护理的临时医嘱和所有长期医嘱都要签名。化验项目、检查项目不需要签名。

 

护理记录单

 

1)表格化记录:

a.意识、瞳孔:入院时、意识障碍、病情变化、危重时评估。

b.生命体征:监护仪(一般每小时记录一次,按医嘱情况),按级别记录。

c.出入量:按医嘱记录(选代码,量要精确,膀冲不计)

2)基础护理项目: Barthel评分≤40分,每日记录2次;

3)中医特色护理项目:记录代码(切记勿漏记)

4)病情变化及处理

a .首班记录8小时内完成;

b .首次护理记录:基本信息填写完整,内容包括本次入科后的主诉、阳性症状、体征、异常评分及主要治疗和护理处置;执行中医护理方案及优势病种的病历,需有四诊(望闻问切)内容、辩证施护和使用中医护理技术的措施体现;

c.病程护理记录:所有级别的患者应在病情变化时随时记录,危重患者病情稳定记录至少每班1次。另外患者按病情需要书写;

d.若Barthel评分≤40分,基础护理参照一级护理执行;

e.使用监护仪的患者,按医嘱或病情具体要求时限记录;

f.在实施中医特色护理前后进行护理评估,对实施的方法进行描述和疗效评价;

g.各引流量体现在护理记录单或体温单上;

h.转科记录:描述转科时的病情,根据病情选择合适的转科交接单;

i.出院记录:描述患者出院时的身心健康状况,病情及转归情况。

j.日间护理记录单:做好交接及病情记录。

 

评估单

 

·入院评估单

1) 中医分型:中医护理方案及优势病种病历要写,其余(/);

2) 简要病情:包含患者主诉、发病过程、既往史、过敏史、手术史、简要用药史;

3) 转科、虚拟归还时均不需重新评估。

·每日评估

每人每天评估,暂不打印,可查阅。

 

知情同意书

 

1)入院宣教、入院须知

2)预防住院病人坠床/跌倒告知书

3)住院患者压疮高危压疮告知书

4)保护性约束知情告知书

5)PICC知情同意书

6)刺激性药物经外周静脉用药风险告知书

以上表单做好各类知情同意书的告知和监护人签字

 

专项护理评估

 

1)坠床/跌倒评分表≥4分,制定护理计划;

2)压疮风险因素评估表≤12分:制定护理计划;

3)Barthel≤60分,提出护理问题,Barthel≤40分,护理记录单基础护理一天记录两次。

4)疼痛评分≥4分制定护理计划,用药处理后,按时间要求复评后再连续评3班,在体温单和护理记录单上记录。疼痛评分<4分的患者,根据护理级别记录护理记录单;体温单上每天记录一次。

5)格拉斯哥评分表、精神科噎食风险评估表、精神科三防护理风险评估表,根据患者具体病情,按需求评估。

 

护理计划

 

1)首先制定出院计划,要求护理目标与健康宣教内容一致,目标最重要的选一项,体现个体化;

2)接下来护理问题:最紧急、危害生命的先提出;

3)制定护理目标

a.预期护理目标分两类:在较长时间内(数周或数月)能够达到的目标为远期目标。在较短的时间内(1周或1天甚至更短的时间)能够达到的目标为短期目标;

b.目标以患者为中心,目标可测量、可及性;

c.目标只能一个;

d.目标是努力的方向,是预期目标,但不一定都能实现和达到;

f.措施均围绕目标开展的护理活动。

在书写合作性问题时,切记写上“潜在并发症”,有了这部分才能说明此情境是需要护士参与干预的,否则就会被人误认为是医疗诊断。

4)制定护理措施

a.护理措施是护士为病人提供的工作项目及其具体实施方法,为协助病人达到目标而制定的。

b.对于现存性、危险性护理诊断以及合作性问题,制定护理措施的重点各有不同。

对于现存性护理诊断,措施应着重:

  ·减少或去除相关因素。

  ·监测状态的进展。

  ·教育病人进行自我照顾,防止诊断的再次产生。

对于危险性护理诊断,措施应着重:

  ·减少或去除危险因素。

  ·预防诊断的产生(鼓励病人共同进行)。

  ·监测疾病的发作。

对于合作性问题,措施应着重:

  ·监测问题的发生。

  ·与医生共同处理。

 

健康教育

 

a.有宣教对象能力评估,内容体现个体化,针对性;

b.教育内容丰富(入院、疾病、特殊检查和护理操作、药物、手术、饮食、康复锻炼、中医技术、跌倒、压疮、出院等);

c.同一内容第一次选项为首次,之后就选再次。

 

使用表单

 

·各类评估单:坠床/跌倒评分表、压疮风险因素评估表、Barthel评分表/GLS评估单、保护性约束评估单、每日评估单、导管评估单。

·各类交接单:《侵入性检查治疗交接单》、《介入患者交接记录单》、《高压氧治疗患者交接记录单》、《转运交接记录单》、《手术患者交接记录单》等各类表单的使用,根据病人具体情况选用,准确、如实记录。

 

新版护理电子病历的使用,表格化的文书,更加及时、规范、准确、真实,简化了护理书写形式,提高了护理书写的质量和效率。新护士在进行临床护理过程中要始终坚持秉承“做你所写的,写你所做的”,为护理记录提供举证,让护理文书成为减少纠纷隐患的有效保障。

 

责任编辑:Anna

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