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墙裂推荐!护士的这项技能,可以保全患者肢体!

来源:中国护理管理    作者:Anna    点击:     日期:2019-06-04
摘要:导语:很多患者因糖尿病足而被截肢,然而75%的护士在工作中没有对糖尿病患者进行常规足部检查,如何加强护士对糖尿病足的管理? 看看下面的内容~ 据WHO(2018)统计糖尿病患者在快

导语:很多患者因糖尿病足而被截肢,然而75%的护士在工作中没有对糖尿病患者进行常规足部检查,如何加强护士对糖尿病足的管理?看看下面的内容~ 

 

据WHO(2018)统计糖尿病患者在快速增长,由1980年的1.08亿增长到2014年的4.22亿。在糖尿病发病率逐渐上升的现况下,护理人员在糖尿病足的护理中承担着重要的责任。

 

然而,在Kaya & Karaca (2018)的调查研究中显示,66%的护士没有接受过糖尿病足护理的培训;80.9%的护士没有对糖尿病患者进行糖尿病足的健康教育;而75% 的护士工作中没有对糖尿病患者进行足部检查。

 

尽管英国从医院到社区及家庭对糖尿病足的管理已经非常的完整,仍有很多由患者由于糖尿病足而导致截肢。据英国糖尿病协会(Diabetes UK,2018)统计显示,从2014年至2017年之间有26378例截肢手术是由于糖尿病引起的。

 

国内在这一方面做得如何呢?


带着这样的疑惑,笔者试图了解并搜索国内关于糖尿病足护理的相关文献,然而所见无几。

 

护理人员在日常工作中更注重对患者血糖的控制及胰岛素正确使用的宣教工作,而忽视糖尿病足的护理管理及健康教育。

 

糖尿病足可以通过严格控制血糖、定期就诊复查及做好病人的健康教育来防止或延缓其发生。完善的护理管理及筛查方法是预防疾病发展的重要保障。

 

Ipswich Touch Test (即IpTT) 是英国目前临床工作中常用的检查方法。其检查方法有利于协助医生对糖尿病足做出早诊断、早治疗,是每一个护士应该了解的基本医学知识,更是内分泌科、血液透析室及体检中心护士必备的护理知识与操作技能。

 

本文在此将重点讨论临床护理工作中相关糖尿病足的筛查与护理管理。

 

为何重视糖尿病足的护理管理?

 

糖尿病足是糖尿病患者常见的慢性并发症之一。是由于患者长期处于高血糖水平,导致足部神经、血管发生病变,供血不足,正常功能减退,从而表现为足部的溃疡、感染等症状。

 

 

在Lazzarini et al. (2017) 的系统性分析及回顾一文中显示,每20个糖尿病住院患者中就有1个患有糖尿病足,而每3名中有1名是主要危险因素。

 

糖尿病足常常久治不愈,导致患者住院时间延长,给患者、家庭及社会造成一定经济负担。严重者则需截肢,甚至导致死亡。

 

据美国糖尿病协会(ADA, 2009 )的报告显示,50%-75%的下肢截肢病人有糖尿病史, 而50%的截肢糖尿病患者是可以通过护理人员正确足部护理措施的健康宣教起到预防作用。

 

Aalaa et al. (2012) 指出糖尿病神经系统检查是糖尿病足筛查的首要标准,然而护理人员使用特制尼龙丝对糖尿病足的筛查同样起着举足轻重的作用。

 

糖尿病足的筛查对象有哪些?

 

在Smeltzer et al. (2010)第十二版的《内外科护理学》中列出,糖尿病足筛查对象包括:

 

1. 患有糖尿病史10年以上者。

 

2. 年龄在40岁以上患者。

 

3. 有吸烟史者。

 

4. 外周动脉不易触摸者。

 

5. 末梢感觉降低者。

 

6. 足部畸形。

 

7.有足部溃疡和截肢史者。

 

ADA(2009)认为以下这些糖尿病患者更应作为重点筛查对象:

 

1. 有糖尿病截肢史者。

 

2. 有糖尿病足溃疡史者。

 

3. 有末梢神经病变者。 

 

4. 有足部畸形者。

 

5.有外周血管病变者。

 

6. 视觉受损者。

 

7. 糖尿病肾病透析者。

 

8.血糖控制不良者。

 

9 有吸烟史者。

 

以上这些对糖尿病足危险人群筛查大同小异,护理人员在临床工作中应综合考虑以便早诊断、早治疗。

 

应建立糖尿病足风险评估护理计划及措施

 

无论是内分泌、透析室、体检中心这样的重点科室,还是其他科室如老年科、神经内科等,凡是有糖尿病史的患者均应建立糖尿病足护理计划,做好风险评估。

 

2014年,Miller et al. 提出3分钟糖尿病足的检查法。包括1分钟采集病史、1分钟体格检查、1分钟健康教育。

 

此方法省时快速,更适合体检中心的患者。 然而对于反复住院及长期透析的糖尿病患者,则需要实施恰当的护理计划及措施。

 

临床中糖尿病足风险评估护理计划应包括:患者的糖尿病史、足部治疗史、足部检查内容、 筛查风险等级、采取的措施及计划。

 

糖尿病患者基本信息

 

诊断时间,糖尿病类型,所服用的降糖药物,近期HBA1C检查结果,日常自测血糖数值范围,有无吸烟史,上一次眼底检查结果及日期。

 

足部治疗病史

 

通常体检的医疗机构, 检查频率,以及足部溃疡和截肢病史。

 

足部风险评估

 

主要包括足部外形的检查;末梢血管的检查;末梢神经的检查,及足部鞋子的评估检查。

 

1. 足部结构形状的检查

 

注意有无畸形,双足温度及毛发状况。同时对趾甲厚度、颜色、质量也需做出评估。

 

2. 末梢血管的检查,即足部动脉检查

 

病人取舒适位(平躺或坐位),脱鞋袜,露出双足。护理人员用手触摸足背动脉搏动点及胫后动脉波动点,以感觉动脉搏动是否存在及搏动强度。

 

足部动脉触摸检查

 

足背动脉博动点(Dorsalis pedis )位于足背最高处,踇长伸肌腱与趾长伸肌腱之间凹陷处的连线上。

 

胫后动脉搏动点(Posterior tibial)位于踝关节内侧,内踝后下部。

 

在触摸足背动脉及胫后动脉时,需注意并对比检查足部皮肤颜色及温度。如足部动脉不易触摸,可使用多普勒超声辅助检查或双足多普勒血流图测定踝肱比值。

 

多普勒超声检查

 

3. 神经末梢检查

 

临床常用的检查方法有震动阈值筛查(Vibration Perception Threshold, 即VPT),10G特制尼龙丝触觉检查(MF)以及Ipswich Touch Test (即IPTT 检查)。

 

VPT筛查:VPT检查用来评估患者深感觉情况,反映患者肢端振动感觉。振动阈值越高,发生周围神经病变的风险越高。

 

许多研究以VPT值>25V 为诊断周围神经病变的标准。VPT 操作大多数情况下由糖尿病专科护士及医生进行。

 

VPT 检查

 

MF检查:以双足拇趾、第4足趾及第1,3,5跖骨掌面为检查部位,将特制的10g尼龙丝一头垂直接触患者的检查部位。用手按压尼龙丝另一头使其弯曲。接触皮肤时间为1-1.5秒,询问患者是否感到刺激并说出部位,如果不能感觉则再测一次。两次均不能感觉可判断为阳性。计算感觉丧失部位总数,2个或2个以上部位感觉丧失则认为神经病变,具有发生足部溃疡的高风险。

 

MF 足部神经末梢检查方法

 

IpTT检查:首次在英国Ipswich Hospital NHS Trust 使用。IpTT测试简化为轻触第一、第三和第五趾尖。

 

Rayman 医生及其团队对265名糖尿病足患者采用MF及IPTT对比检查筛查。结果显示,当VPT≥25时,IpTT与MF具有相似的敏感性、特异性和操作特性。此外,当直接与MF进行比较时,发现IpTT具有很好的一致性。效果相同且无任何经济负担,易于操作。

 

此检查方法在英国临床护理中普遍运用,同时也被Diabetes UK推荐为患者在家的自我检查项目。其具体操作如下:


1. 患者脱掉鞋袜,取舒适位卧位。

 

2. 检查者嘱其闭上眼睛。

 

3. 检测者告知其即将触摸哪一只脚,左脚或者右脚。

 

4. 检测者用食指轻轻触摸患者大脚趾两秒钟。不可以重复。

 

5. 按右脚第一和第五,左脚第一和第五,最后右脚第三及左脚第三的顺序检查。测试顺序见下图。

 

6. 如果病人不能感觉到两个或者三个脚趾说明神经系统存在轻度病变,有糖尿病足发展的倾向,需要进一步检查。

 

IpTT 检查顺序

 

4. 鞋子的评估。鞋子大小是否合适,有无挤压状况。

 

筛查结果风险分级

 

低风险: 末梢感觉神经及血管状况良好,无缺陷。患者定期做足部评估护理, 血糖控制良好,HBA1C <7%。

 

重度风险:末梢感觉神经或者血管状况有缺失,不正常。HBA1C>7%。

 

高度风险:神经末梢感觉或者动脉血管波动消失,供血不足。目前有足部感染,溃疡。HBA1C>7%。

 

护理计划与措施

 

低风险者:对患者做好健康宣教。

 

使患者及其家属学会自测血糖、注射胰岛素及足部IpTT的自我检查。注意合理饮食,穿着舒适的鞋袜。做好每日足部皮肤检查。使用适当温度的水洗脚,水温应低于37C,以免由于神经系统病变感觉迟钝而致烫伤。注意擦干趾间,以免潮湿引起细菌及真菌感染。定期修剪趾甲并用锉刀挫平边缘。穿鞋袜前注意检查有无异物。安排预约定期复查。

 

中重度风险者:需要立即通知医生,采取进一步治疗和护理措施。有溃疡及感染者,应立即采集标本送培养,按照细菌培养结果使用敏感抗生素治疗。选择正确的辅料做好伤口护理,换药时观察伤口状况并做好记录。严重需手术治疗者,护理人员应给予安慰做好心理护理。同时严密监测血糖,及时调整降糖药物。

 

小 结

 

神经病变检查是糖尿病患者慢性并发症筛查工作中重要的组成部分。除了完善的护理计划及措施,护理人员要熟悉糖尿病足相关知识及检查方法。IpTT检查方法操作简便、经济,是值得护理人员熟悉掌握的护理技能。

 

在糖尿病发病率逐渐上升的现况下,除了治疗与护理,健康宣教同样属于护理人员职责统筹之内。工作中不仅仅需要教会患者如何检测血糖及注射胰岛素,IpTT自我测试也应纳入健康教育中。

 

为促进糖尿病足早诊断、早治疗,护理同行需要不断学习,分享经验以提高专业知识达到"预防为首"的目的。

 

参考文献:

 

[1] Aalaa, M., Malazy, O. T., Sanjari, M., Peimani, M., & Mohajeri-Tehrani, M. (2012) Nurses' role in diabetic foot prevention and care; a review. Journal of diabetes and metabolic disorders [online]. 11(1), 24. 

[2] American Diabetes Association (2009b) Standards of medical care in diabetes---2009. Diabetes Care [online]. 32 (1). Pp. 13-s61. 

[3] Diabetes UK (2018) 26378 diabetes-related lower limb amputations in the last three years [online].

[4] Kaya, Z., & Karaca, A. (2018) Evaluation of Nurses' Knowledge Levels of Diabetic Foot Care Management. Nursing research and practice [online].

[5] Lazzarini, P. A., Hurn, S. E., Fernando, M.E., et al. (2015) Prevalence of foot disease and risk factors in general inpatient populations: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open[online].

[6] Miller, J. D., Carter, E., Shih, J., et al. (2014) How to do a 3-minute diabetic foot exam. The journal of family practice [online]. 63 (11), pp. 646-656.

[7]Rayman, G., Vas, P. R., Baker, N., et al. (2011) The Ipswich Touch Test: a simple and novel method to identify inpatients with diabetes at risk of foot ulceration. Diabetes care. 34(7), pp.1517–1518.

[8]Semltzer, S. C., Bare, B. G., Hinkle, J. L. & Cheever, K. H. (2010) Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical – Surgical Nursing. 12th ed. International ed. Philadephia: Wolters Kluwer.WHO (2018) Diabetes [online].

 

责任编辑:Anna

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